Niemand vindt het prettig als gezondheidsproblemen het werk verstoren. Tijdig advies inwinnen bij een bedrijfsarts of andere (kern)deskundige kan veel zorgen wegnemen en helpen om (dreigende) knelpunten zo goed mogelijk op te lossen. Door gezondheidsrisico’s weg te nemen waar dat kan. Of door ze zoveel mogelijk te beperken, als volledig wegnemen niet mogelijk is. ArdoSZ is werkgevers én werknemers hier graag bij van dienst.

Vul het aanvraagformulier in om aan te geven dat u gebruik wilt maken van het preventieve spreekuur van een van onze bedrijfsartsen of andere (kern)deskundigen.

Om u optimaal van dienst te kunnen zijn, vragen we u vriendelijk om dit formulier volledig in te vullen. Ons medisch secretariaat neemt na uw aanvraag zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak in te plannen. Uw aanvraag en gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Aanvraagformulier preventief spreekuur

Maak hieronder de keuze of u ‘werknemer’ of ‘werkgever’ bent door op het desbetreffende tabblad te klikken:

Ik ben werknemer

"*" geeft vereiste velden aan

Naam aanvrager*
DD slash MM slash JJJJ
Adres*
(indien bekend)
Adres werkgever*
Ik sta...*
Doel, taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en rooster
Privacy verklaring*
Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden opgeslagen in de database van ArdoSZ. Je kunt te allen tijde je gegevens laten wijzigen dan wel laten verwijderen. Daarvoor kun je alsmede gebruik maken van het contactformulier. Je gegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld, tenzij anders aangegeven. Je gegevens worden op beveiligde servers in Nederland opgeslagen. Voor meer informatie verwijzen wij je graag door naar ons Privacy Statement onderaan de website.
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Ik ben werkgever

"*" geeft vereiste velden aan

Naam aanvrager*
(indien bekend)
Adres organisatie*
Naam werknemer*
DD slash MM slash JJJJ
Adres werknemer*
De werknemer staat...*
De werknemer is op de hoogte dat een preventief consult wordt aangevraagd en heeft hiermee ingestemd*
Doel, taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en rooster
Privacy verklaring*
Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden opgeslagen in de database van ArdoSZ. Je kunt te allen tijde je gegevens laten wijzigen dan wel laten verwijderen. Daarvoor kun je alsmede gebruik maken van het contactformulier. Je gegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld, tenzij anders aangegeven. Je gegevens worden op beveiligde servers in Nederland opgeslagen. Voor meer informatie verwijzen wij je graag door naar ons Privacy Statement onderaan de website.